Brasil Os planos de saúde estão aumentando o cerco contra fraudes e têm conseguido na Justiça anular contratos de empresas e usuários que burlam as regras
Por Redação O Sul | 27 de maio de 2019
Os planos de saúde estão aumentando o cerco contra fraudes e têm conseguido na Justiça anular contratos de empresas e usuários que burlam as regras. Há casos até de morte de paciente que, descobre-se depois, usou carteirinha do plano e documento de um segurado para conseguir a internação.
O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar estima que R$ 27,8 bilhões tenham sido pagos indevidamente em 2017 por conta de fraudes ou desperdícios com procedimentos desnecessários.
Para combater fraudes, erros e desperdícios, a Amil tem hoje 400 funcionários alocados em áreas estratégicas. A seguradora de saúde tem ganhado na Justiça vários casos em que empresas contratam o plano e incluem beneficiários sem vínculo empregatício.
STJ livra plano de saúde de dano moral por não incluir stents em cirurgia cardíaca
Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça negaram pedido de danos morais em favor de um paciente que, após ter sido submetido a cirurgia cardíaca, foi informado de que o plano de saúde não pagaria os stents – próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções – “por falta de previsão contratual”.
Por unanimidade, o colegiado manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenou o Bradesco Saúde a arcar com as despesas hospitalares com a colocação da prótese.
No entanto, assim como o tribunal paulista, a turma do STJ entendeu que, “apesar da conduta abusiva por parte do plano”, não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral.
O autor da ação alegou que, por recomendação médica, foi internado em caráter emergencial para a realização de cateterismo.
Após a alta, o paciente foi surpreendido com uma cobrança do hospital, tendo em vista a negativa do plano de saúde em cobrir algumas despesas do procedimento cirúrgico, sob a alegação de ‘exclusão contratual’.
Direitos de personalidade
Em primeiro grau, o juiz condenou o plano a pagar as despesas cirúrgicas em aberto no hospital, mas negou o pedido de indenização por danos morais. A sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
Para o tribunal, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, também deve fornecer os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos cobertos.
Entretanto, a Corte paulista concluiu não ser possível o reconhecimento dos danos morais por ‘não ter havido ofensa aos direitos de personalidade ou à honra do paciente’.
Por meio de recurso especial, o paciente alegou que o dano moral, no caso, ‘deveria ser considerado in re ipsa (presumido), pois, embora o prejuízo causado pelo plano não tenha reflexos patrimoniais, afetou a integridade moral do indivíduo’.
Sem atrasos
O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, apontou que a negativa indevida de cobertura do plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, sendo necessário verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo significativo aos direitos de personalidade do segurado.
O ministro apontou que “não há dano in re ipsa nessas hipóteses”.
No caso dos autos, ele destacou que ‘o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora do plano’.
Bellizze lembrou que o paciente só tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents quando teve alta hospitalar, sob o argumento de que o material possuía natureza de prótese e, portanto, não estaria coberto pelo contrato.
“Dessa forma, embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura dos stents foi abusiva, esse fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral”, concluiu o ministro.
Deixe seu comentário
Últimas
Rio Grande do Sul Motoristas devem ficar atentos para alterações no trânsito em razão de obras em dez estradas gaúchas nesta semana
