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Geral Seguradora é condenada a pagar indenização por se negar a cobrir transplante de fígado

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Decisão é da 6ª Vara Cível da Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro. (Foto: Reprodução)

O rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é mero indicativo de cobertura mínima, não sendo suficiente para fundamentar a exclusão tácita de procedimentos que ali não estejam presentes.

Com esse entendimento, a 6ª Vara Cível da Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro, condenou a seguradora Amil a pagar todos os custos e despesas de transplante de fígado de um homem, além de indenização por danos morais de R$ 10 mil.

Portador de cirrose hepática e câncer, ele estava no segundo lugar da fila do Sistema Nacional de Transplantes para recebimento de fígado. Porém, a Amil negou a cobertura do transplante, alegando que o procedimento não consta do rol obrigatório da ANS. Representado pelo advogado Rafael Alves Nery, ele pediu liminar para que o plano cobrisse o transplante assim que aparecesse um doador compatível.

Em contestação, a Amil argumentou que o transplante de fígado não é de cobertura obrigatória, conforme as normas da ANS. Dessa maneira, não tem obrigação de custear o procedimento, e o segurado deveria ter recorrido ao Sistema único de Saúde para executar a cirurgia.

A Justiça concedeu liminar para obrigar a Amil a cobrir os custos do procedimento. No mérito, a juíza Flavia de Almeida Viveiros de Castro apontou que o rol da ANS é meramente indicativo, e plano de saúde não pode negar automaticamente os procedimentos que não constem da lista.

Além disso, a juíza disse que, com base no princípio da boa-fé contratual, é “inaceitável” que um acordo de plano de saúde exclua procedimento médico imprescindível para a saúde do segurado.

“Não obstante a alegação da parte ré de que não haveria obrigatoriedade de cobertura do referido procedimento, já que este não se encontra listado na RN 428/2017 da ANS, certo é que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS é mero indicativo de cobertura mínima, não sendo apto a amparar a exclusão tácita de procedimentos que ali não se façam presentes, afirmou a magistrada, continuando: “Além disso, inafastável o princípio da boa-fé objetiva nos contratos. Por isso, revela-se inaceitável que um contrato de plano de saúde que, conforme se depreende de sua própria nomenclatura, visa proteger a saúde do segurado, possa carregar em seu bojo uma cláusula que exclua, ou limite no tempo, procedimento médico imprescindível para a manutenção da saúde do aderente”.

A julgadora entendeu que a negativa à cobertura gera indenização por danos morais, conforme a Súmula 339 do TJ-RJ (Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro): “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”. As informações são da revista Consultor Jurídico e do TJ-RJ.

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